胆碱或前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射计算机断层显像（PET/CT）等新的影像学方法的引入，使初次治疗后复发的前列腺癌得到了早期诊断。有证据显示，淋巴结转移的患者比骨或内脏复发的患者预后更好。尽管有这些证据，由于缺乏可靠的前瞻性随机证据支持在PET检测到的复发的患者中采用影像学指导方法，关于这些患者的最佳治疗仍存在争议。在此背景下，有人提出转移灶定向治疗（MDT）可能使局部转移的患者获益，降低进展的风险，并延缓系统性治疗的需要。 对于前列腺癌初次治疗后淋巴结复发的患者，挽救性淋巴结清扫（sLND）已被证明是一种MDT选择。即使缺乏可靠的前瞻性数据，回顾性研究也报道了令人鼓舞的围手术期和短期结果。然而，接受sLND治疗患者的长期预后尚不清楚。本文报告了一项大型多机构队列研究的长期肿瘤学结果，分析了sLND的价值和意义。 研究介绍 该研究共纳入189例患者，这些患者在2002至2011年间，在11个三级转诊中心经历了前列腺特异性抗原（PSA）升高和根治性前列腺切除术（RP）后仅淋巴结复发，并接受sLND治疗。使用11C-choline或68Ga PSMA-PET/CT记录淋巴结复发。 随访包括术后1月进行PSA检测，随后每3-6个月进行复查。若sLND术后PSA升高，进行PET/CT扫描和最终的Tc99m MDP骨扫描。 研究主要终点为肿瘤特异性死亡率（CSM），次要终点包括sLND术后总死亡率、临床复发（CR；定义为PSA升高时影像学阳性）、生化复发（BCR；定义为PSA≥0.2ng/mL且升高）和无雄激素剥夺治疗（ADT）生存期。 研究结果 163例患者发生BCR。10年和12年无BCR率分别为11%（95% CI：7-17）和9%（95% CI：5-15），sLND术后中位至BCR时间为22个月（95% CI：11-28）。 图1 无BCR生存 共110例患者出现CR。84例（76%）患者有CR部位的数据，部位包括骨骼（n=30，36%）、腹膜后（n=24，29%）、骨盆（n=22，26%）、内脏（n=6，7%）和前列腺窝（n=2，2%）。中位至CR时间为63个月（95% CI：52-80）。10年和12年无转移概率分别为31%（95% CI：23-40）和29%（95% CI：21-38）。大多数患者在sLND术后5年内复发。然而，如果患者在前5年内未复发，10年仍无CR的概率为58%（95% CI：44-70）。 图2 无CR生存 在sLND术后，共145、70、31、18和5例患者分别接受激素治疗、放疗、化疗、再次手术和其他治疗。中位至ADT时间为41个月（95% CI：24-63）。1年、3年和5年无需接受激素治疗的概率分别为62%（95% CI：5-68）、53%（95% CI：45-60）和44%（95% CI：36-51）。 图3 无ADT生存 总体而言，48例患者在随访期间死亡，其中45例为前列腺癌。幸存者的中位随访时间为87个月（IQR：51,104）。预测8年、10年和12年的肿瘤特异性生存率分别为72%（95% CI：63-79）、66%（95% CI：55-74）和62%（95% CI：50-72）。 图4 肿瘤特异性生存率 预测8年、10年和12年的总生存率分别为70%（95% CI：61-77）、64%（95% CI：54-72）和61%（95% CI：49-70）。 这些结果在骨盆PET/CT扫描阳性患者的敏感性分析中被证实，排除在PET/CT扫描中接受ADT和sLND中PSA水平高于75%的患者。 在多变量Cox回归分析中，sLND术后PSA缓解（HR：0.45；95% CI：0.28，0.73；P=0.001）和sLND术后6个月内接受ADT（HR：0.51；95% CI：0.31，0.85；P=0.010）的患者，前列腺癌死亡风险较低。 讨论 该研究为sLND术后淋巴结复发的前列腺癌自然病史提供了相关见解，对于临床实践具有重要意义。过去单中心研究发现，sLND对于仅伴随淋巴结复发的患者预后良好，尽管与该研究结果并不矛盾，但该研究发现，接受sLND治疗患者的长期预后似乎比之前的结果差得多，这可能是由于该研究随访时间长导致的。在此假设下，其他研究人员发现的令人鼓舞的结果可能来自于随访不成熟。 该研究数据为治疗仅淋巴结复发的前列腺癌患者带来了第二个关键点。sLND术后接受ADT治疗与生存率的提高之间的显著相关性表明，这些患者中的大多数可能不能仅通过手术治愈。因此，尽管MDT有可能改善这些患者的预后，这仍然是一个研究领域，其使用仍然被认为是综合治疗的一部分，而不是唯一治疗方法。 该研究对临床研究也有一定的指导意义，为今后该主题的研究奠定了基础。 结论 基于最大的sLND长期随访数据发现，近2/3的患者出现CR，其中1/3的患者在10年随访期间死于前列腺癌。这些结果比之前所有系列报道的结果差得多，因为之前的报道随访时间短、纳入患者少。此外，该研究结果支持sLND术后的进行综合治疗，包括使用ADT以使患者达到最好的预后。综上所述，这些数据表明MDT可能只对很小一部分患者有效，这些患者在进行sLND时被认为存在全身转移的高风险。 参考文献 Carlo A Bravi,et al. Eur Urol. 2020 Nov;78(5):661-669.
